본 글은 전문가들이 안면거상을 이야기할때 거론되는 facial space가 무엇인지에 대해 설명하고 있습니다.
서론
안면거상 수술을 집도할 때 facial space의 개념이 중요합니다. 이 글은 부작용 없는 안면거상을 위하여 알아야 할 facial space에 대해 사진 위주로 정리를 해보았습니다. 참고로 '안면 공간'이란 변역이 어색하기도 하고, 이 글은 성형외과 전문의나 안면거상 수술을 하는 전문가를 대상으로 한 글이므로 의학용어를 그대로 사용하였습니다.
Facial space란?
먼저 "Facial space"는 실제 관찰되는 해부학적 구조물이라기보다는 Mendelson이 만들어낸 추상적인 개념입니다. 물론 이러한 space에 대한 개념은 이마거상, 하안검 성형, Aston의 안면거상술(FAME technique) 등 다른 여러 가지 수술에서 이미 오래전부터 적용되고 있었지만, Mendelson에 의해 새로운 명칭을 부여하여 정리를 하였다는 것에서 큰 의미가 있습니다.
Facial space 안에는 안면신경이나 혈관과 같은 중요 구조물은 없고, 유지인대(retaining ligaments)가 space들의 위・아래나 앞・뒤에 존재하며 space와 space 간의 경계가 됩니다.
비유를 하자면... 방과 방이 있고 그 사이에 벽이 있다고 가정합시다. 벽에는 전선이나 전화선・배수관들이 존재하고, 또한 이 벽은 천장을 받쳐주는 지지 역할을 하고 있습니다. 이렇게 본다면 방은 facial space에, 벽은 유지인대에 해당한다고 볼 수 있습니다. 그리고 벽에 전선 등이 존재하듯, 실제로 우리 얼굴에서 해부학적으로 중요한 혈관이나 신경은 유지인대에 인접하여 주행합니다.
안면거상에서 말하는 facial space는 Mendelson의 layer개념에 따르면 layer 4에 해당합니다. 따라서 subSMAS flap을 들어올리는 과정에서 만날 수 있게 됩니다.
위 사진에서 보다시피 부위별로 다양한 종류의 space가 있습니다.
Preseptal space
하안검 수술이나 안와골절 수술을 할 때 주로 사용하는 공간으로 아마 성형외과 전공의들에게 가장 익숙한 space라 생각됩니다. 다른 space들과 마찬가지지만, 특히 preseptal space안에 아무런 구조물이 없어 면봉을 이용한 blunt dissection으로 arcus marginalis까지 저항 없이 박리가 가능합니다.
preseptal space 주위를 이루는 구조물은 아래와 같습니다.
infero medial 경계 : origin of palpebral part OOM
infero lateral 경계 : ORL
further lat.(lat. canthal level) 경계 : LOT
floor : orbital septum
Prezygomatic space
prezygomatic space는 위쪽의 palpebromalar groove와 아래의 midcheek groove, 그리고 medial쪽의 tear trough 이 세개가 만나 중안면의 Y자 모양의 고랑을 만드는 부위입니다. Subciliary incision을 통한 중안면 거상이나 안면거상으로 medial까지 박리를 많이 할 때 볼 수 있습니다.
sup. 경계 : ORL
inf. 경계 : Z. lig.
floor : preperiosteal fat, origins of the Z.major and minor
roof : SOOF, OOM
Premaxillary space
premaxillary space를 이루는 경계는 아래와 같습니다.
upper half roof : OOM(orbital part)
lower half roof : midcheek SMAS
floor : LLS
sup. : TTL
참고로 ION는 LLS보다 deep하게 존재합니다.
위 세가지 space를 모아서 보면 아래 그림과 같습니다.
Middle premasseter space
안면거상을 할 때 중요한 space입니다. 심부볼 지방이 존재하고 space의 cranial & cephalic border를 따라 buccal branch of facial nerve가 지나갑니다. 개인적으로는 심부볼을 제거해야 하는 분이 아니면 buccal fat pad를 싸고 있는 fascia를 바닥에 붙이며 박리를 함으로써 안전하게 수술을 할 수 있다고 생각됩니다.
inside : buccal fat pad의 masseteric process
sup. 경계 : buccal br. of facial nerve의 upper trunk, parotid gl.(accessory lobe) & duct
inf. 경계 : buccal br. of facial nerve의 lower trunk
floor : upper half of masseter m. (=masseteric fascia)
roof : SMAS
ant. 경계 : buccal fat
post. 경계 : ant. edge of parotid
middle premasseteric space의 수술 중 모습은 아래와 같습니다.
AP = accessory lobe of parotid
UB = upper boundary
LB = lower oundary
bfp = buccal fat pad
Lower premasseter space
sup. 경계 : buccal br. of facial nerve의 lower trunk
inf. 경계 : 다른 space와 달리 ligament가 없고 mandibular border, mandibular septum 정도만 존재. marginal mandibular br도 존재.
floor : lower 1/2 of masseter muscle
roof : plastysma
ant. 경계 : masseteric ligament, ant. border of masseter muscle
post. 경계 : PAF, ant. edge of parotid
Mendelson은 lamellar dissection을 하는 Stuzin이나 Marten과는 달리 skin 박리를 조금만 한 다음 SMAS를 자르고 들어가 space를 여는 방식으로 수술을 합니다. 따라서 SMAS를 자르고 난 단면이 위 사진의 a와 b가 되겠습니다.
세계적인 대가들의 방식
Stuzin
(한국을 제외하고) 안면거상으로 세계에서 가장 유명한 의사 한명을 꼽으라면 James Stuzin일 것입니다. 얼마전까지 PRS journal의 Co-Editor이기도 했는데요... live surgery와 논문으로 학계가 성장하는데 많은 기여를 한 분이기도 합니다. 아래 그림은 Stuzin의 extended SMAS를 잘 축약해놓은 그림입니다.
그림은 zygomatic major 등의 animation muscle을 눈으로 확인하면서 dissection 하는 것처럼 그려놓았습니다. 하지만 실제 Stuzin의 라이브 서저리에서는 malar SMAS flap을 들때, 위 그림보다 약간 더 superficial 한 부위로... 추측컨데 subcutaneous layer로 박리를 하는 것 같습니다. 그렇게 된다면 NLF에 관여하는 supf. fat(nasolabial compartment나 medial cheek compartment)를 충분히 거상하지 못하게 되지요. 그리고 그는 이후 radial expansion이 있어서 팔자 부위는 절대로 좋아질 수 없다는 주장을 펴기도 했습니다(radial expansion : 얼굴 하부 1/3의 해당하는 부위에 대한 설명으로, 입 꼬리 쪽보다 입 꼬리의 far lateral 쪽이 노화가 더 잘 진행되므로 개선이 힘들다는 Stuzin이 만들어낸 이론. 일부에선 자신의 이론을 보호하기 위한 개념이라고 비판하기도...).
국내 몇몇 원장님들은 midface 부위에서부터는 premasseteric space의 roof를 따라 dissection을 하여 premasseteric space를 보지 않는 경향이 있는데, 개인적으로도 이렇게 bucal fat pad를 덮고있는 fascia를 열지않고 수술하는 것이 훨씬 안전하지 않을까 생각됩니다. 실제로 그렇게 수술했을 때 bovie로 인한 입이나 눈주위의 twitching도 적습니다. 하지만 NLF를 개선하기 위해 nasolabial fat compartment 쪽을 조금 더 깊게 박리하는 것은 제법 러닝 커브가 필요한 것 같습니다.
Marten
종종 학회에서 'high SMAS와 extended SMAS의 각각의 적응증은 무엇인가요?'라는 질문을 할 때가 있습니다. 두 수술법에 대한 이해를 충분히 하지 못하여 이러한 질문을 할 수 있는데요...
High SMAS 수술법으로 대표되는 Marten은 사실 Stuzin의 extended SMAS와 bilamellar라는 개념에서는 똑같습니다. 다만 SMAS flap의 디자인이 다를 뿐입니다. Marten은 horizontal incision이 zygomatic arch의 upper border에서 하며, 그 이유는 위 그림처럼 안면신경이 주행이 zygomatic arch upper border 쪽에서도 여전히 layer 4 아래에 있다는 이유 때문입니다.
Dr. Marten의 논문에서 위 사진의 흰색 원에 해당되는 zone of transition은 두 유지인대 사이의 공간으로 SMAS박리 시 신경손상의 우려가 있는 가장 위험한 공간이라고 설명합니다. 항노연에서 subSMAS fat을 바닥에 붙인다는 표현을 강조하는 이유가 있다고 생각합니다.
개인적으로 Marten은 세계에서 안면거상의 비포/애프터 사진 결과가 가장 좋다고 생각합니다. 하지만 그의 수술 결과는 한 가지 수술의 결과물이 아니고 지방이식은 기본이고 눈 위아래의 수술도 포함된 경우가 많습니다. 노화가 얼굴 전체에서 일어나는 변화임을 감안한다면 이것저것(?) 다 수술하는 그의 애프터 사진이 시사하는 바가 있다고 생각됩니다.
Mendelson
앞서 설명드린 facial space의 개념을 정립한 Mendelson은 안면거상 수술을 할 때 skin flap을 절개선에서부터 폭 3~4cm 정도로 조금만 들고, 이후 SMAS를 열어 premasseteric space를 눈으로 보면서 들어간다는 점이 lamellar 방식의 face lift와의 가장 큰 차이점입니다. Mendelson의 방식은 nerve를 피해가면서 끊어야 할 유지인대를 자르고 박리한 다음, fixed SMAS 바로 앞쪽에 고정해줍니다. 당연히 Stuzin이나 Marten보다 수술시간이 단축된다는 장점이 있습니다. Dr. Hamra의 deep plane rhytidectomy와 비슷한 개념이지만, 차이점이라면 SMAS를 최대한 앞쪽에서 일으켜 후방으로 주로 당기고, SMAS의 고정을 깊은측두근막(deep temporal fascia)이 아닌 SMAS & 귀앞질긴조직(PAF)에 하는 것이 차이점입니다.
Zygomatic & masseteric ligaments와 prezygomatic space의 박리를 통해 중안면(midface)도 함께 개선하려는 노력은 Stuzin의 extended SMAS face lift나 Aston의 FAME technique과 유사한 개념이지만 skin flap과 SMAS flap을 다른 vector로 할 수 없다는 단점이 있습니다.
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