안면신경
성형외과 전공의가 되고나서 한두달 뒤면 응급실에 투입됩니다. 외상환자의 안면골절이나 수지절단 같은 케이스도 많지만, 단순열상 환자가 전공의 1년차가 가장 많이 접하고 혼자 힘으로 해결하는, 해결해야 하는 과제입니다.
그 중에 눈 가쪽 수직선(위 사진의 붉은색 점선) 보다 안쪽에 깊은 열상이 있으면 크게 문제는 없지만, 바깥쪽에 깊은 열상이 있다면 신경손상의 가능성을 염두에 두고 exploration(탐색) 해야 합니다.
나무가 기둥에서 잔가지를 내듯, 얼굴의 표정을 담당하는 안면 운동신경 또한 큰 줄기에서 나와 5개의 가지를 이루며 재각기 움직임을 일으키는 근육으로 향합니다.
1. 이마 혹은 관자가지 (frontal/temporal branch)
2. 광대가지 (zygomatic branch)
3. 볼가지(buccal branch)
4. 턱모서리가지 (marginal mandibular branch)
5. 목가지 (cervical branch)
1) 이마가지 (frontal branch)
이마 혹은 관자가지라고 불리는 안면신경은 이마근육(그림의 보라색)에 닿기 때문에, 눈썹을 들어올리는 것으로 신경학적 검사를 해야 합니다.
2) 광대가지 (zygomatic branch)
광대가지는 얼굴의 광대근육(그림의 하늘색)의 운동을 담당하므로, 웃거나 썩소를 지을 때 입꼬리가 잘 올라가는 것으로 확인할 수 있습니다.
3) 볼가지 (buccal branch)
볼가지는 위/아래 가지로 또한번 나뉘며, 미간을 찌푸리게 하여 미간근육(그림의 붉은색) 눈썹의 내측이 아래로 움직이는지 여부로, 아랫가지는 입을 '우~' 하고 오므리(lip pursing)게 함으로써 입주위 근육(그림의 녹색)의 운동여부로 확인할 수 있습니다.
4) 턱모서리가지 (marginal mandibular branch)
턱모서리가지와 목가지의 이학검사가 사실 어렵습니다. 본 글은 이것에 대해 이야기 하려고 포스팅한다고 해도 과언이 아닙니다.
턱모서리가지는 턱끝 근육(그림의 보라색)의 운동을 담당합니다. 입술을 다문채 아랫입술을 위로 올리는 이학검사를 시행하여 턱 끝이 호두주름처럼 변한다면 턱모서리가지 신경은 정상이라고 말 할 수 있습니다.
뿐만 아니라 아랫입술을 아래로 하강하는 근육들(아래사진)에도 턱모서리가지 신경이 담당하며, 아랫입술을 앞으로 내밀거나 뒤집어(lower lip eversion)봄으로써 손상여부를 확인할 수 있습니다.
5) 목가지 (cervical branch)
목가지 신경은 넓은목근(아래 그림의 녹색)에 닿기때문에 목에 수축되는 근육을 통하여 알수도 있고, 얼굴에서는 아랫 잇몸을 노출시키는 동작을 통하여 신경학적 검사를 행할 수 있습니다.
전공의때부터 신경의 주행과 깊이, 어떤 근육에 명령을 내리는가, 이학적 검사는 어떻게 해야 하는가 등을 배우기 때문에 성형외과 전문의가 아무래도 얼굴쪽 수술에 유리한 것은 사실입니다.
안면거상에서 신경학적 검사
사실 이 글을 쓰는 이유는 며칠 전 집도한 71세 환자가 계기가 되었습니다.
이미 과거에 3차례의 안면거상을 받으셨다고 했습니다. 그리고 또다시 저에게 수술을 받으러 오셨습니다.
3차례의 안면거상 과거력도 놀랍지만, 안면 표정에 문제가 있다는 것을 인지하지 못하는 것이 더 놀라웠습니다.
그리고 이전에 수술을 얼마나 대충했으면 이미 3번의 수술을 하시고 또 병원을 찾은걸까 속상함도 들었습니다.
실제로 상담하다보면 안면거상시 신경손상에 대한 가능성으로 걱정들 많이 하십니다. 사실 수술 후 일시적인 입주위 운동장애는 흔히 생길 수 있으며, 이는 neuropraxia와 같은 가역적인 신경손상에 의합니다.
신경 손상 여부는 신경학적 이학검사를 통하여 알 수 있는데, 어떤 신경이 어떤 근육에 닿아 근육을 어떻게 움직이게 하는지에 대한 지식이 있어야 가능한 검사입니다. 이학검사를 위해 안면거상수술 전후에 단순하게 ‘아에이오우’를 시키는 것 만으로 충분하지 않은 경우가 있습니다. 바로 입주위 입니다.
입주위는 여러 근육들이 부착하는 부위가 존재하며, 각각의 근육에 명령을 내리는 신경들이 복잡하게 얽혀있다보니, 술 후 입술 운동장애의 정확한 원인을 파악하기란 쉽지 않습니다.
실제 임상에서 위에서 1~5번 신경에 따른 표정운동 만으로 어떤신경이 다쳤는지 애매할 때가 있는것 같습니다.
이와 관련하여 2003년에 논문이 발표된 바가 있어 이에 대해 소개할 까 합니다.
우리 몸의 말초신경은 기능적으로 감각을 담당하는 신경과 운동을 담당하는 신경으로 나눌 수 있습니다. 신체에 칼을 대는 모든 종류의 수술은 어느정도 신경이 다치게 되며 그로인한 수술부위 주위에 감각이상을 초래합니다. 수술 후 2~3개월이 지났는데도 수술 부위를 만졌을 때 내 살 같지 않는 느낌이 든다면, 이는 수술부위의 감각신경이 다쳐서이고 시간이 지나면 돌아오기 때문에 걱정하지 않아도 됩니다. 이 정도는 수술을 임할때 감수해야 하는 부분이며, 일상생활에 장애를 초래하지도 않습니다.
|하지만 운동신경이 다치면 이야기가 다릅니다. 일단 다양한 표정을 지을 수 없게 되거나 비대칭이 생기게 됩니다.
그러면 논문의 사진을 소개해드리겠습니다. 의학용어를 사용했기에 다소 어려울 수 있습니다.
좌 : 아래치아를 노출시키는 표정(full denture smile)시 좌측 아랫입술을 아래로 당기는 근육의 손상이 의심됩니다. 즉 DLI, DAO, platysma의 손상을 의심해보아야 하는 상황입니다.
가운데 : 아랫입술을 앞으로 뒤집(lower lip pursuing)는게 가능하다는 얘기는 mentalis 근육은 정상이라는 이야기 입니다.
우 : 미소는 정상. 즉, zygomatic major, DLI는 정상이라는 얘기입니다.
결론 : DLI, DAO, mentali의 marginal mandibular br가 담당고, platysma는 cervical br가 담당합니다.
따라서 위 환자는 cervical br의 손상이 의심됩니다.
좌 : 아랫입술을 앞으로 뒤집는게 가능하다는 얘기는 mentalis는 정상입니다.
가운데 : 아래치아를 노출시키는 표정시 우측이 충분히 내려가지 않아 DLI, DAO, platysma 의 손상이 의심됩니다. 우측 목에 힘줄이 안생기는것으로 보아 platysma의 손상이 확실해보입니다.
우 : 미소를 짓게 했을 때 좌측 입꼬리가 덜내려가는 것으로 보아 zygomatic maj는 정상이지만 DLI는 손상이 의심됩니다.
결론 : 논문에 저자는 DLI운동이 저하되었으므로 marginal mandibular의 peripheral br가 손상이 되었지만, mentalis로 가는 distal br는 정상인것 같다고 저술하였습니다.
논문에는 cervical br 손상에 대한 언급은 없으나, 본 논문이 marginam mandibular br와 cervical br의 손상에 대한 감별진단하는 방법에 대해 코멘트 한 것을 감안해, 위 사진의 우측얼굴에 대해선 comment를 하지 않았기때문이라 생각되며, 결론적으론 Rt cervical br와 Lt peripheral marginal mandibular br 손상이 의심됩니다.
실제로 cervical br가 손상을 입었는데 marginal mandibular br가 손상된 것처럼 보일 때(pseudoparalysis of marginal mandibular nerve), 저자는 lip eversion을 시켜보아 감별진단을 할 수 있다며 논문을 마무리 짓고 있습니다.
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